Les obstacles à l´élimination du choléra à Pakadjuma dans la ville de Kinshasa, en République Démocratique du Congo

¹Coordination Provinciale de Kinshasa, Programme National des Urgences et Action Humanitaire, Ministère de la Santé Publique Hygiène et Prévoyance Sociale, Kinshasa, République Démocratique du Congo, ²Département de Santé Communautaire, Santé Maternelle et Infantile, Ecole de Santé Publique de Kinshasa, Université de Kinshasa, Kinshasa, République Démocratique du Congo, ³Département de Nutrition, Ecole de Santé Publique de Kinshasa, Université de Kinshasa, Kinshasa, République Démocratique du Congo, ⁴Département d'Anthropologie, Faculté des Sciences Sociales, Administratives et Politiques, Université de Kinshasa, Kinshasa, République Démocratique du Congo

^&Auteur correspondant
Yannick Musawu Kabadi, Coordination Provinciale de Kinshasa, Programme National des Urgences et Action Humanitaire, Ministère de la Santé Publique Hygiène et Prévoyance Sociale, Kinshasa, République Démocratique du Congo

Introduction    

Le choléra est une maladie diarrhéique aiguë, strictement humaine, causée par Vibrio cholerae, une bactérie gram-négative à l'origine de plusieurs épidémies à travers le monde [1]. Son caractère extrêmement virulent, avec une incubation variant entre 12 heures et 5 jours après l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés, en fait une menace majeure pour la santé publique. En l'absence de prise en charge rapide, il peut entraîner la mort en quelques heures [2]. Depuis la première pandémie en 1817, sept vagues successives ont été documentées, et la maladie demeure un problème global, avec une incidence annuelle estimée entre 1,3 et 4 millions de cas, causant entre 21000 et 143000 décès chaque année [3,4].

L'Afrique est le continent le plus affecté, représentant plus de 50% des cas mondiaux et enregistrant un taux de létalité particulièrement élevé, notamment parmi les populations vulnérables vivant dans des zones à haut risque [5]. En 2015, 72% des décès liés au choléra ont été recensés en Afrique, illustrant l'ampleur du problème [6-8]. Face à cette situation, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et ses partenaires ont lancé en 2017 la stratégie mondiale Mettre fin au choléra: une feuille de route jusqu'à 2030, visant à réduire de 90% les décès liés à cette maladie grâce à une approche multisectorielle intégrant la surveillance, la vaccination, l'amélioration des infrastructures sanitaires et l'accès à l'eau potable [5].

En République Démocratique du Congo (RDC), le choléra constitue une urgence sanitaire persistante. Entre 2013 et 2017, le pays a signalé environ 151010 cas et 3 034 décès, représentant 38% des cas et décès rapportés sur tout le continent africain [9]. Pour 55000 cas de choléra rapporté dans le pays en 2017 par l'OMS, environ le quart étaient des enfants de moins de 5 ans avec une létalité de 2,1% [10]. L'accès limité à l'eau potable et à des infrastructures sanitaires adéquates aggrave la situation: seulement 52% de la population bénéficie d'une source d'eau améliorée, et moins de 29% a accès à un assainissement adéquat [8]. À Kinshasa, des épidémies récurrentes ont été observées chaque année entre 2013 et 2017, avec des taux de létalité variables mais souvent élevés [9]. En 2017, 24 des 35 zones de santé de la ville ont été touchées, enregistrant un total de 665 cas et 33 décès, soit une létalité de 5%, bien au-delà de la norme acceptable de 1% [10].

Malgré les efforts des autorités sanitaires et de leurs partenaires, notamment à travers la surveillance épidémiologique, la vaccination, la distribution d'intrants pour la potabilisation de l'eau et l'amélioration des conditions d'assainissement, certaines zones continuent d'être le théâtre de flambées épidémiques. C'est le cas de la zone de santé de Limete, et plus particulièrement du quartier Pakadjuma, où des épidémies de choléra persistent malgré de nombreuses interventions. En 2018-2019, une nouvelle épidémie y a été enregistrée, remettant en cause la possibilité d'une élimination durable du choléra [9].

Dans ce contexte, cette étude a visé à identifier les obstacles majeurs à l'élimination du choléra à Pakadjuma, en mettant en évidence les facteurs majeurs qui favorisent la résurgence des épidémies. La question principale de cette recherche est la suivante: quels sont les obstacles sociaux, environnementaux et du système de santé qui entravent l'élimination des épidémies récurrentes de choléra dans la localité de Pakadjuma? En effet, les objectifs spécifiques de cette étude étaient principalement d'identifier les connaissances, les perceptions, ainsi que les obstacles socioculturels et les comportements des habitants de Pakadjuma qui empêchent l'élimination du choléra. En outre, les facteurs environnementaux et sanitaires qui freinent l'élimination du choléra ont été également explorés.

Méthodes     

Type d'étude, cadre et période d'étude

Il s'est agi d'une étude transversale analytique par approche qualitative utilisant une étude des cas portant sur les obstacles à l'élimination des épidémies récurrentes de choléra dans la localité de Pakadjuma. L'étude a été menée sur une période de six mois allant de mai à octobre 2022. En 2022, la localité Pakadjuma compte une population estimée à 19570 habitants, dont la plupart sont de la tribu Mongo, originaire de la province de la Tshuapa ayant subi un exode rural pour Kinshasa. Elle est traversée par deux rivières à savoir la rivière Funa et la rivière Yolo dont les eaux débordent souvent et occasionnent des inondations en saison de pluie. Elle est longée par le rail de train de la Société Congolaise des Postes et de Télécommunication (SCPT). On y trouve plusieurs églises, deux marchés de fortune, quelques centres de santé privés et un Centre de Traitement du Choléra (CTC).

Techniques de collecte de données et informations recherchées

En vue de trianguler, trois techniques de collecte de données ont été utilisées dans cette étude. Il s'est agi des entretiens semi-structurés avec les informateurs clés, d'une discussion de groupe focalisée et de l'observation. Les entretiens semi-structurés nous avaient permis de recueillir les informations sur les expériences individuelles en lien avec les épidémies de choléra, notamment en ce qui concerne les connaissances, les perceptions, les obstacles socioculturels, les comportements ainsi que sur la gestion environnementale. Au cours de discussion de groupe, nous avions exploré les expériences partagées des prestataires de soins œuvrant dans ce cadre concernant notamment, l'organisation du système de santé tel que la surveillance du choléra, la prévention, la préparation et la riposte épidémique. Pour compléter les informations recueillies, quelques observations directes recherchant les informations sur l'hygiène et l'environnement ont été faites dans certains espaces publics tels que le point d'eau de forage, le cours d'eau et le marché. Les entrevus ont été enregistrés à l'aide d'un dictaphone par des enquêteurs formés et expérimentés en recherche qualitative sous la supervision de l'investigateur principal de l'étude. Ces derniers avaient utilisé des guides standardisés et pré testés auprès des habitants du quartier Camp Luka dans la zone de santé de Binza Meteo ayant les conditions proches à celles de Pakadjuma.

Population d'étude, taille de l'échantillon et sélection des participants

L'échantillonnage a été effectué de manière raisonnée, aboutissant à la sélection de 22 participants répartis comme suit: 15 participants aux entretiens individuels pour le partage de leur vécu du choléra, dont six anciens cas de choléra adultes (trois hommes et trois femmes); trois tuteurs d'enfants ayant été atteints du choléra; trois leaders communautaires dont le chef de la localité de Pakadjuma, comme autorité politico-administrative locale, un chef de confession religieuse de la contré pour des considérations religieuses en lien avec le choléra et un responsable d'une organisation non gouvernementale œuvrant dans l'eau, l'hygiène et l'assainissement (WASH); trois acteurs de santé publique les plus influents dans la gestion du choléra de la localité Pakadjuma dont le médecin chef de zone de santé (MCZ), le technicien d'assainissement (TA) de la zone de santé et l'Animateur Communautaire (AC) de la zone de santé. Sept (7) participants à la discussion de groupe focalisée, ces derniers étaient mobilisés parce qu'ils étaient tous des prestataires de soins exerçant à Pakadjuma et ayant une expérience en gestion du choléra. Ont été inclus dans l'étude, les participants ayant vécu ou œuvré à Pakadjuma durant la période d'étude et ayant accepté volontairement de partager leur expérience sur le sujet (Tableau 1).

Analyse des données

L'analyse des données a été réalisée en cinq étapes: 1) la transcription littérale de l'ensemble des enregistrements audio avec traduction en français pour les entretiens enregistrés en lingala, suivi par un contrôle qualité réalisée en suivant en même temps les audio tout en lisant les transcrits. 2) La familiarisation avec les données par une lecture approfondie des transcrits tout en notant les idées clés retrouvées dans le corpus. 3) La codification indépendante des transcrits par les différents analystes (socio-anthropologue et experts en santé publique de l'université de Kinshasa) suivant le cadre théorique contextualisé produit à partir de la revue de la littérature et des méta analyse réalisées par l'OMS entre 2010 et 2016 qui catégorise les facteurs de risque du choléra en Afrique subsaharienne en trois facteurs: sociodémographiques, environnementaux et du système de santé (Figure 1) [11]. Les analyses ont suivi donc une approche double: déductive et inductive utilisant le logiciel Atlas ti 9. Le développement d'un cadre d'analyse commun, à travers une revue des codes proposés et leur définition par les analystes en consensus. Une approche d'analyse thématique a été adoptée, regroupant les codes en catégories et les catégories en thèmes. 4) La dernière étape avait consisté en la rédaction des synthèses décrivant les informations pertinentes en lien avec les objectifs de l'étude après avoir produit une matrice d'analyse dans Microsoft Excel dégageant ainsi clairement les tendances des propos des participants, mettant en évidence les similitudes, les divergences et les convergences (Figure 1).

Considérations éthiques

Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique de l'École de Santé Publique de Kinshasa sous le numéro: ESP/CE/106/2025. Un consentement éclairé détaillant les objectifs et la nature de l'étude, la durée de l'entretien ainsi que la possibilité d'une participation libre et volontaire a été présenté à tous les participants avant les entretiens en lingala, principale langue parlée à Kinshasa et aussi en français. La confidentialité et l'anonymat des participants ont été garantis tout au long de l'étude.

Résultats     

Description des répondants (Tableau 2)

Les répondants étaient majoritairement des hommes (63,6%); l'âge médian était de 32,5 ans (18) pour les répondants aux entretiens semi-structurés et de 44,5 ans (15) pour les prestataires réunis dans le groupe de discussion. La majorité des répondants étaient diplômés d'Etat (31,8%) suivi des gradués et de ceux n'ayant pas achevé le niveau secondaire, qui représentaient 22,7% chacun. Nous avons observé aussi que 59,1% étaient célibataires, contre 31,8% des mariés. Ving-deux virgule sept pourcent (22,7%) étaient des commerçants et 13,6% étaient de sans-emploi.

Principaux thèmes

Nous vous présentons dans les lignes qui suivent, les principaux thèmes de cette étude:

Les perceptions erronées et les lacunes de connaissances comme obstacles à l'élimination du choléra à Pakadjuma

La majorité des anciens cas l'ont associé à une "maladie des mains sales" causant une diarrhée sévère, des vomissements, une grande faiblesse et une déshydratation rapide pouvant entraîner la mort sans traitement, raison d'une peur généralisée au sein la communauté. Mais une minorité ignorait sa cause et la qualifiait de "maladie de la honte", en raison des souillures involontaires qui vous amène à salir vos habits comme un enfant et de la stigmatisation sociale des malades.

« Choléra, c'est vraiment, la maladie des mains sales parce que ce sont les mains qui jouent le rôle… Ils ne pouvaient pas me saluer, ni m'approcher » (Ancien cas-1, M,52 ans)

« Ils considèrent ça seulement comme une maladie de la honte, oui de la honte. Quand tu en souffres, ils se moquent ! : « tu souffres de la maladie de la honte ! » (Ancien Cas-2, F, 28 ans)

« Moi aussi je ne sais pas, c'est seulement une épidémie ça ne vient pas de quelqu'un. Oui ça vient seulement comme ça et sa tue beaucoup. Mais je commence à faire caca comme un petit enfant comment ça » (Ancien Cas-3, F, 50 ans)

Selon les témoignages de nos répondants, certains la confondaient soit au VIH/SIDA, soit à une amibiase. Lors d'une discussion de groupe ciblé, un participant a rapporté qu'en 2016, la majorité des membres de cette communauté percevaient le choléra comme une maladie due à la sorcellerie ou aux mauvais esprits incarnés dans un poisson dépourvu de tête et de queue consommé par le cas index d'une épidémie de choléra.

« Cette maladie a été qualifié de la sorcellerie parce qu'elle été venue d'un dauphin qui n'avait ni tête ni queue, raison pour laquelle cette population avait refusé que ce n'était pas du choléra mais plutôt de la sorcellerie. » (P3-FG, F, 52 ans)

« D'autres pensent que l'autre-là est atteint du sida, oui; d'autres savent, de fois ils disent que c'est l'amibe, oui, c'est l'amibe or que c'est le choléra » (Ancien Cas-1, M, 52 ans)

Parmi les professionnels de santé, la définition du choléra comme une infection due au Vibrio cholerae était partagée, mais certains avaient une compréhension incomplète des critères cliniques, notamment sur l'apparence des selles. De même, la définition des cas n'avait pas été fidèlement rapportée ou carrément oubliée par la quasi-totalité des agents de santé.

« Le choléra est défini comme une maladie digestive aigüe contagieuse due aux bactéries de Vibrio cholerae ». (Agent de santé-1, M, 41 ans)

« En tout cas actuellement, ce n'est plus question d'eau du riz, il suffit que soient seulement liquides ». (Agent de santé-2, M, 55 ans)

« En tous cas ça fait longtemps, j'ai un peu oublié mais nous savons que si quelqu'un arrive avec la diarrhée de la couleur blanche et en grande quantité ». (P1-FG, F, 40 ans)

Concernant les symptômes, en plus des manifestations classiques comme la diarrhée "eau de riz", les vomissements, l'asthénie, certains ajoutaient des signes atypiques comme la fièvre ou la présence de sang dans les selles, montrant une confusion sur la présentation réelle de la maladie. De plus, seuls deux informateurs reconnaissaient l'existence de cas asymptomatiques, alors qu'ils sont un facteur clé de la propagation.

« Non, il n'y a pas des asymptomatiques, une personne qui est malade, les symptômes sont toujours visibles, ça ne se cachent pas ». (Ancien Cas-1, M, 52 ans)

« Pour le choléra l'asymptomatique n'existe pas ». (P4-FG, M, 29 ans)

« Il y a aussi des asymptomatiques, parce que c'est question des anticorps aussi ». (Agent de santé-2, M, 55 ans)

La plupart des répondants attribuaient principalement la transmission à un manque d'hygiène, mais le manque de connaissance des voies indirectes et des risques professionnels demeure un souci. En matière de prévention, bien que nombreux aient souligné l'importance de l'hygiène et du traitement de l'eau, un leader communautaire a misé sur la protection divine, révélant une croyance influente.

« Moi aussi j'avais négligé, c'était une erreur ou l'imprudence. Oubliant mon téléphone sur son lit, au retour j'ai pris directement mon téléphone et je l'ai mis dans ma bouche pour arranger la perfusion, je me suis rendu compte que c'était déjà tard. C'est de là que j'ai été contaminé ». (P3-FG, F, 52 ans)

« Bon, premièrement c'est Dieu. On peut tout faire, se laver les mains, se laver son corps et lavez ses habits… mais dans tout ça seul Dieu qui peut protéger ». (LC-3, M, 38 ans)

Les obstacles socioculturels et comportementaux à la lutte contre le choléra à Pakadjuma

À Pakadjuma, les perceptions du choléra et les croyances influençaient fortement les comportements face à la maladie. Les attitudes variaient: une majorité d'anciens malades préconisaient un recours rapide au Centre de Traitement du Choléra (CTC), mais d'autres cachaient leur état et privilégiaient l'automédication ou les églises, entraînant des retards dans la prise en charge et une augmentation du risque de décès.

« Oui, certains têtus refusaient, ils restaient dans leurs maisons. Et là on commence à donner le LOPRADE ou d'autres calmants ». (LC-2, M, 38 ans)

« Quand moi, j'étais tombé malade, même les gens de notre parcelle, je ne les avais pas dits ». (Ancien Cas-1, M, 52 ans)

« Une maman et ses deux enfants étaient tombés malades, comme d'habitude ils se disaient: « non, allons chez le pasteur afin que ce dernier prie pour nous. Arrivés là-bas, et la maman et les enfants étaient tous morts. Ils étaient morts de choléra au sein de l'église, et le pasteur avait foui ». (Accompagnateur-3, M, 38 ans)

Plusieurs pratiques aggravaient la propagation du choléra. L'absence de toilettes adéquates poussaient les habitants à déféquer dans des seaux, à jeter leurs excréments dans l'environnement et l'eau contaminée reste omniprésente. Le lavage des mains, encore peu ancré dans les habitudes, était limité par le coût du savon. De plus, les rites funéraires impliquaient les manipulations de corps non désinfectés, favorisant la transmission.

« Les habitants de Pakadjuma ici en haut étaient trop sales parce qu'ils déféquaient dans leurs petits seaux. Et la nuit, ils jetaient ça dans les immondices qui étaient sur le rail car ils n'avaient pas de toilette, ni de W.C public. Donc ils faisaient tout leur besoin dans leurs maisons ». (Ancien Cas-3, M, 32 ans)

« On se lave les mains sans savon sauf au cas où j'ai touché le sol sinon ça ne sert à rien. Je dois prendre mes 200Fc pour acheter du savon simplement pour le lavage des mains, Jamais ! ». (Ancien Cas-1, F, 36 ans)

« J'avais vu dans notre parcelle quand quelqu'un était décédé à la maison, il était mort la nuit. Ils pleurent, ils pleurent hein à la fin ils le lavent. Ils prennent cette eau pour aller jeter dans le caniveau, ils l'habillent ». (Ancien Cas-2, F, 28 ans)

De même, la forte mobilité des habitants, notamment des commerçants qui se déplaçaient entre provinces, compliquaient la mise en œuvre des mesures de contrôle et favorisaient la propagation de la maladie. Ces divers facteurs constituaient des obstacles majeurs à l'élimination du choléra dans la communauté.

« C'est difficile de trouver une personne qui reste une année pleine à Pakadjuma. C'est-à-dire qu'ils viennent, ils repartent. Ils viennent, certains c'est pour vendre leurs marchandises ». (Agent de santé-1, F, 46 ans)

Les obstacles de l'environnement et les défis liés à l'accès à l'eau potable dans la persistance du choléra à Pakadjuma

Les obstacles à l'élimination du choléra à Pakadjuma sont multiples et profondément ancrés dans les conditions de vie précaires de la population. L'accès à l'eau potable était limité, car seules quelques parcelles disposaient de robinets connectés au réseau de la régie de distribution d'eau (REGIDESO), principale source d'approvisionnent en eau potable. Les responsables de ces parcelles revendaient l'eau à des prix élevés. Cette première source d'approvisionnement en eau potable était sujet à des multiples fuites susceptibles de contaminer l'eau, à des ruptures fréquentes dans la fourniture d'eau, sans oublier le manque d'hygiène autour des robinets. De plus, la conservation de l'eau dans les ménages était inadéquate, favorisant la contamination surtout qu'ils ne recouraient à aucun moyen de traitement d'eau dans le ménage, faute de moyens.

« Il y a d'autres endroits où nous prenons de l'eau de robinet, si vous observez ce milieu, la maladie aussi ne peut pas manquer. Tu verras que c'est à côté des égouts et des selles, tout cela ». (Accompagnateur-3, M, 38 ans)

« Vous verrez quelqu'un mettre un gobelet par terre alors il vous appelle pour venir boire de l'eau (P5-FG, M, 55 ans)

« Non ici on ne purifie pas l'eau, on boit seulement comme ça, on prend au robinet et on boit. Non il n'y a rien qu'on met là-bas, on prend seulement au robinet et on boit ». (Ancien Cas-2, M, 35 ans)

Un alternatif trouvé dans ce milieu, était un forage d'eau avec pompe électrique immergée pour l'aspiration d'eau, alimenté par un groupe électrogène. Ce dispositif était régulièrement en panne, déstabilisant ainsi la fourniture d'eau. Les participants à l'étude avaient déclaré utiliser l'eau de ce forage que pour les tâches ménagères et quasiment pas comme eau de boisson suite à des doutes sur sa qualité (Figure 2).

« Il y a un seul forage de X, on lave avec ça les habits, on prépare mais on ne boit pas ça ». (Ancien Cas-1, M, 52 ans)

« Depuis cinq jours nous ne travaillons pas. On est en panne ici. L'hydrophore qui remonte l'eau ne remonte plus ». (LC-3, M, 38 ans)

L'alimentation est également un vecteur de contamination, avec un marché où les produits sont exposés aux mouches et à la poussière, et où l'hygiène est insuffisante (absence de points de lavage des mains et de toilettes publiques).

« La plupart sont ceux qui étalent sur la table sans pour autant couvrir les pains ils laissent comme ça. Bon ils font cela pour que les clients voient ». (LC-1, M, 44 ans)

L'assainissement est un problème majeur : la majorité des habitants ne dispose pas de toilettes et pratique la défécation à l'air libre, aggravant la propagation du choléra. La gestion des déchets est déficiente, avec des ordures jetées dans les cours d'eau et les caniveaux (Figure 3).

« Ils sont là, même maintenant on peut sortir ici sur le rail vous verrez les jeunes gens sont là entrain de déféquer. Même moi aussi je défèque là. Je n'ai nulle part où allez ». (Accompagnateur-3, M, 38 ans)

« Il y a beaucoup des immondices. Ils jettent seulement comme ça, par-ci par-là. Vous pouvez vous battre pour ça, mais pas moyen. » (LC-3, M, 38 ans)

Les inondations saisonnières aggravent la situation en répandant les déchets et les matières fécales dans les habitations et les centres de soins ne sont pas épargnés. Quelques participant à l'étude avaient révélé que certains ménages disposant des toilettes avec fosses septiques profitent de la pluie pour le vider. Ces conditions créent un environnement propice à la persistance de l'épidémie et compliquent la prévention.

« Ici pendant la pluie on est souvent inondé l'eau entre même dans nos maisons, il faut les évacuer. Et le jour suivant ça sèche un peu ». (Ancien Cas-2, M, 35 ans)

« Ici à Pakadjuma quand il pleut, il y a inondation et cette eau provient lorsque les gens ouvrent les dalles » (Accompagnateur-1, F, 32 ans)

Les obstacles structurels et organisationnels du système de santé à l'élimination du choléra à Pakadjuma

Il existe de nombreuses faiblesses dans le système de santé qui font obstacle à l'élimination du choléra. Les structures de soins sont précaires, notamment avec des établissements privés instables qui ouvrent et ferment rapidement. La zone de santé de Limete souffre d'un manque de structures publiques adaptées, et le Centre de Traitement du Choléra (CTC) est en état de délabrement. De plus, le manque de formation continue pour le personnel soignant, les retards dans l'analyse des échantillons de laboratoire et le déficit en ressources financières et matérielles compliquent la surveillance et la gestion des cas.

« Bon hein, la première faiblesse c'est le manque d'infrastructures de l'Etat. Il y a une instabilité du personnel qu'on peut former. La deuxième des choses, la formation du personnel vient que lorsqu'il y a épidémie. Or il faut les former en amont ». (Agent de santé-1, M, 41 ans)

« Mais actuellement vous pouvez prélever puis envoyer l'échantillon mais les résultats ne viennent pas ». (P3-FG, F, 52 ans)

Malgré ces contraintes, la prise en charge des patients pendant les épidémies est perçue positivement grâce à un bon accueil, la gratuité des soins, la disponibilité des médicaments et l'accompagnement après traitement. L'isolement au CTC, initialement redouté, est finalement accepté en raison de la gravité des cas et de la peur du décès. Les familles s'organisent également pour rester proches du CTC et suivre l'état de leurs proches. Quant à la vaccination orale contre le choléra (VCO), son acceptation n'était pas aisée au départ, mais elle s'est généralisée après une phase de sensibilisation intense. D'autres avaient attendus jusqu'à voir une augmentation importante des cas et des décès avant d'accepter de se faire vacciner (Figure 4).

« Quand l'enfant était tombé malade, tout s'était tellement bien passé, ils avaient eu toute la charge même pour manger, pour la lessive, on n'avait même pas payé 10 Francs ». (Accompagnateur-3, M, 38 ans)

« Bon ils acceptent, mais les membres de la famille sont toujours tout autour de leur frère ». (Agent de santé-3, F, 46 ans)

« Le vaccin n'était pas vraiment accepté facilement. C'était vraiment très difficile à accepter. Bon, ils disaient que: vous avez tendance à les tuer, comment vous devriez vacciner sur le choléra ! C'est après un temps qu'ils ont accepté. Vraiment, les derniers jours, appelés les jours de ratissage ». (Agent de santé-3, F, 46 ans)

« Pour le vaccin vraiment, au début les gens avaient une attitude de méfiance mais quand ils avaient vu l'augmentation de cas et des décès, c'est à ce moment-là qu'ils avaient accepté ». (P3-FG, F, 52 ans)

Discussion     

L'étude a identifié plusieurs obstacles majeurs à l'élimination du choléra à Pakadjuma, en analysant les perceptions, connaissances, comportements, facteurs sociodémographiques, culturels et environnementaux, ainsi que l'organisation du système de santé.

Des lacunes importantes dans la compréhension du choléra favorisent sa persistance et entravent les efforts de son élimination. Si la majorité des répondants reconnaissait que le choléra est une maladie grave liée à une mauvaise hygiène et caractérisée par une diarrhée aqueuse, une minorité ignorait la cause exacte de l'infection. De plus, une proportion significative n'avait pas connaissance de l'existence de cas asymptomatiques, y compris parmi les agents de santé, dont beaucoup ne maîtrisaient ni les signes cliniques ni la définition des cas. Cette situation s'explique d'une part au fait que les anciens cas, rescapés de cette maladie avaient appris de leur expérience qui leur avait permis de comprendre définitivement sa gravité et son origine. D'autres par contre, se voient leur ignorance entretenue par un manque de sensibilisation systématique dans la population générale caractérisée par une mobilité accrue et un manque de recyclage des agents de santé par les autorités compétentes. Ceci constitue un frein majeur à la lutte contre l'épidémie, en augmentant le risque de transmission. Ces résultats concordent avec ceux d'une étude réalisée à MASISI (Nord-Kivu) sur les déterminants de l'épidémie de choléra, où 71,9% des répondants ignoraient la cause de la maladie; 42,3% l'attribuaient à des mauvais esprits et 29,6% au poison [12].

Les perceptions du choléra étaient diverses: certains l'associaient à une maladie des mains sales, d'autres à une « maladie de la honte », facteur de stigmatisation et de marginalisation des malades. Cette stigmatisation aggravait l'isolement social et retardait le recours aux soins. Pour d'autres, le choléra relevait de la sorcellerie ou était assimilé au VIH/SIDA.

Sur le plan sociodémographique et comportemental, plusieurs obstacles ont été relevés: la faible pratique du lavage des mains avec du savon, exacerbée par la pauvreté, comme observé également à Madagascar où 77,2% des participants ne se lavaient pas les mains après usage des toilettes [13]; l'ignorance des risques liés aux excréta, comme documenté par Magne et al. dans son étude aux frontières tchado-camerounaises [14]; les mouvements de population pour des raisons commerciales, entravaient les actions de sensibilisation et de vaccination; les recours prioritaire aux églises en cas de maladie, en lien avec une perception spiritualiste de l'étiologie du choléra; les doutes sur l'existence du choléra favorisant l'automédication et des pratiques funéraires à haut risque.

Concernant l'accès à l'eau potable, les habitants de Pakadjuma s'approvisionnaient principalement auprès de la régie de distribution d'eau (REGIDESO). Toutefois, la mauvaise qualité de l'eau, due aux nombreuses fuites et aux coupures fréquentes, constituait un facteur aggravant. Contrairement à d'autres contextes où les populations privilégiaient les eaux de surface [12,13], l'eau de la REGIDESO était utilisée à Pakadjuma, souvent sans traitement préalable à domicile, résultats similaires dans d'autres contexte [12,15], soulignant la nécessité d'améliorer durablement l'accès à une eau potable de qualité.

Les obstacles environnementaux comprenaient l'absence d'installations sanitaires adéquates, favorisant la défécation à l'air libre, contrairement à Madagascar où les toilettes étaient disponibles mais sous-utilisées [12]. La mauvaise gestion des déchets ménagers et une hygiène alimentaire déficiente étaient également observées, en cohérence avec d'autres travaux [12,16] montrant que les ménages ayant connu des cas de choléra présentaient plus de comportements à risque. Les inondations fréquentes, dues notamment au bouchon des caniveaux, facilitaient la propagation de la maladie. L'amélioration de l'assainissement et de l'hygiène reste donc une priorité.

Enfin, les résultats ont mis en évidence un déficit de formation parmi les agents de santé de Pakadjuma, qui maîtrisaient mal la définition de cas établie par le Programme National d'Élimination du Choléra et de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques (PNECHOL-MD), contrairement aux observations faites à Cotonou (Bénin), où 8 infirmiers sur 12 démontraient une bonne connaissance des critères diagnostiques [16]. Ce manque de compétences montre un manque d'engagement dans la lutte, compromet la surveillance épidémiologique et constitue un risque majeur de santé publique. L'insuffisance d'infrastructures sanitaires, l'instabilité des structures et des prestataires du secteur privé, les lacunes dans les examens de laboratoire, ainsi que la faible acceptation du vaccin anticholérique compliquent également les efforts de lutte. Il est donc crucial de renforcer la mise en œuvre d'interventions durables prévues par le Plan Stratégique Multisectoriel d'Élimination du Choléra en RDC, tout en assurant la mobilisation des ressources nécessaires [9].

Limites

La mobilisation des prestataires de santé (infirmiers et médecins) ayant travaillé au CTC de Pakadjuma a été partiellement limitée, nécessitant le recours à des hygiénistes pour compléter les groupes de discussion. Par ailleurs, l'absence d'une approche mixte intégrant des observations biologiques et environnementales réduit la profondeur de l'analyse des facteurs contextuels.

Conclusion     

L'élimination du choléra à Pakadjuma est compromise par des obstacles majeures dans les connaissances communautaires et professionnelles, des comportements à risque, des défaillances environnementales et des insuffisances organisationnelles du système de santé. Ces facteurs combinés favorisent la persistance des épidémies malgré les interventions existantes. Une approche multisectorielle renforçant l'accès à l'eau potable, l'assainissement, la formation des agents de santé et la sensibilisation communautaire est indispensable pour espérer son élimination. Cette méconnaissance de l'étiologie du choléra justifie la nécessité de renforcer les programmes de sensibilisation communautaire et la formation continue, des agents de santé.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Yannick Musawu Kabadi a conçu l'étude, rédigé le protocole de recherche, mené les entretiens approfondis et a animé la discussion en groupe focalisée. Il a réalisé les quelques transcriptions des enregistrements et a analysé les informations recueillies et a rédigé le rapport d'étude et le manuscrit; Serge Kapanga Kule a analysé les données, contribué à la rédaction du manuscrit; Benito Kazenza Maykondo a contribué dans la rédaction du protocole et a corrigé le manuscrit; Thérèse Mambu Nyangi Mondo a dirigé l'étude, corrigé le protocole de recherche, identifié les thématiques de l'étude et a corrigé le manuscrit. Le manuscrit final a été approuvé par tous les contributeurs.

Remerciements     

Nos remerciements vont à l'endroit du corps académique de l'Ecole de Santé Publique de Kinshasa pour notre formation; aux enquêteurs qui nous avaient accompagné sur terrain particulièrement Dr Dieu Merci Balenda, Mr Antony Difumba et Mr Nkumu Alombe d'heureuse Mémoire.

Tableaux et figures     

Tableau 1: types des répondants

Tableau 2: caractéristiques sociodémographiques des répondants à l'étude

Figure 1: catégorisation des facteurs de risque de choléra en Afrique subsaharienne, 2010-2016 (contextualisé par l'auteur) [11]

Figure 2: observation prise sur un point de Pakadjuma

Figure 3: observation sur le cours d'eau traversant Pakadjuma

Figure 4: résumé des obstacles à l'élimination du choléra à Pakadjuma

Références