Prévalence et distribution des virus du papillome humain chez les femmes en Côte d´Ivoire: revue systématique

¹Laboratoire de Biologie et de Recherche Médicale de l'Institut National de Santé Publique, Abidjan, Côte d'Ivoire, ²Département de Pédiatrie, Faculté de Médecine, Université d'Emory, Atlanta, Géorgie, ³Unité de Formation et de Recherche des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de l'Université Felix Houphouët Boigny, Abidjan, Côte d'Ivoire

^&Auteur correspondant
Ella Christelle Brou, Laboratoire de Biologie et de Recherche Médicale de l'Institut National de Santé Publique, Abidjan, Côte d'Ivoire

Introduction    

Le Virus du Papillome Humain (VPH ou HPV en anglais) est la cause courante d'infection de la région génitale, de la peau et de la gorge [1]. C'est un petit virus à ADN circulaire double brin, non enveloppé, dont le génome compte environ 8000 nucléotides, avec de multiples génotypes. A partir de l'analyse des données de la séquence génomique de L1, le gène codant pour la principale protéine de capside, plus de 200 génotypes de VPH ayant un tropisme pour la peau et les muqueuses ont été identifiés et caractérisés [2,3]. Parmi ceux-ci environ 40 différents génotypes sont impliqués dans l'infection de la muqueuse anogénitale humaine. Ces génotypes VPH se distinguent en génotypes à haut risque (VPH-HR) et en génotypes à faible risque (VPH-FR) oncogénique. L'infection persistante aux VPH-HR chez la femme, est responsable de lésions précancéreuses, pouvant évoluer vers un cancer du col de l'utérus. Cette maladie est associée à une mortalité et une morbidité importante surtout dans les pays en développement. En 2020, Globocan a estimé à 604000, le nombre de nouveaux cas de cancers du col de l'utérus dans le monde, avec 342000 décès, parmi lesquels 90% vivaient dans les pays à revenus faibles et intermédiaires. En Côte d'Ivoire, la même année, ce cancer occupait le second rang des cancers incidents chez la femme avec 2067 nouveaux cas et constituait la seconde cause de décès par cancer [4].

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande la vaccination contre le VPH, comme stratégie de prévention primaire pour contrôler le fardeau mondial du cancer du col de l'utérus. Les vaccins bivalents utilisés présentement sont efficaces pour prévenir les infections causées les génotypes VPH-16 et VPH-18. Les vaccins tétravalents sont efficaces contre les génotypes 16,18, 6 et 11. Le vaccin nonavalent quant à lui est efficace contre les quatre génotypes précédents et cinq génotypes additionnels de VPH à haut risque (31, 33, 45, 52 et 58) [5]. Il a été démontré une efficacité supérieure à 90% des vaccins anti-VPH disponibles [6-8]. Cependant tous les VPH susceptibles de causer le cancer du col de l'utérus ne sont pas ciblés par ces vaccins et la protection croisée qu'ils confèrent contre les types de VPH non ciblés est labile. Il existe toujours une menace potentielle de maladies liées aux VPH provenant des souches restantes, même après avoir reçu la vaccination [9,10]. Cela montre que l'impact de la vaccination dans une région dépend de l'épidémiologie moléculaire des souches de VPH qui y circulent. Il a été rapporté une variation de la prévalence et la distribution des types de VPH selon les régions et les pays [11]. De plus, les types de VPH ciblés par les vaccins disponibles en Afrique de l'ouest (Gardasil 4), ne sont pas les plus fréquents dans cette région [12]. En Côte d'Ivoire, des études sur la distribution des VPH ont été menées mais sont limitées à certaines zones. Il nous a paru utile d'évaluer les bénéfices potentiels de l'introduction du Gardasil 9 par un état des lieux des données existantes sur la prévalence et la distribution des génotypes de VPH chez les femmes en Côte d'Ivoire. En plus de faciliter cette vue d'ensemble, cette synthèse permettra aussi de dégager des axes de recherches afin d'orienter les programmes de lutte contre le cancer du col de l'utérus du pays.

Méthodes     

Structure de l'étude

Cette synthèse a été menée selon les recommandations du PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta analyses [13].

Stratégies de recherche

Une recherche systématique a été réalisée dans le but d'identifier les études qui rapportaient la prévalence et la distribution des différents types de VPH chez les femmes en Côte d'Ivoire (CI). Les bases de données Google scholar, PubMed/Medline, AJOL et Google ont été consultées du 01 au 29 décembre 2023. Les différents volumes des journaux des sciences de santé de la Côte d'Ivoire ont aussi été consultés. Il s'agit des revues Bioafrica (2011-2018), Cahier de santé publique (2010-2022), Revue internationale des sciences médicales d'Abidjan (2002-2023) et Journal des sciences pharmaceutiques et biologiques (2010-2018). Nous y avons retenu les articles sans limite de date de parution, écrits en français ou en anglais. Les mots clés HPV ou papillomavirus, génotypes, distribution, Côte d'Ivoire reliés, par les opérateurs boléens « and » et « or » ont permis de construire deux équations pour la recherche des articles dans les bases de données. Elles étaient libéllées comme suit: Equation 1: « HPV or Human Papillomavirus » AND « Distribution » AND « Côte d'Ivoire », équation 2: « HPV or Human Papillomavirus » AND « Genotype » AND « Côte d'Ivoire ». Les références des articles pertinents ont été passées en revue afin d'obtenir des articles supplémentaires. Les données sur le sujet, concernant d'autres pays, ont aussi été recherchées à des fins de comparaison et de discussion.

Critères d'éligibilité et procédure de sélection

Les articles retenus après consultation des bases de données étaient ceux respectant les critères suivants: 1) données publiées sous forme d'article original; 2) données concernant uniquement les femmes vivant en CI; 3) texte entier disponible; 4) prévalence de VPH disponible ou possibilité de la calculer; 5) génotypage réalisé par une méthode moléculaire d'au moins 3 types de HPV. Les articles ne répondant pas à ces critères ont été exclus.

Sélection des études

Dans un premier temps, les articles jugés pertinents sur la base de l'appréciation de leurs titres et leurs résumés ont été sélectionnés. La seconde étape a consisté en l'élimination manuelle des doublons. Ensuite les articles retenus ont été lus en entier afin d'en évaluer la pertinence, l'éligibilité et la qualité.

Extraction des données

Un fichier Excel a été utilisé pour extraire les informations des articles. Les variables suivantes ont été relevées: article (titre, nom du premier auteur, année de publication, type d'étude), population étudiée (spécificité, taille, âge moyen, lieu de recrutement), test HPV (lieu de manipulation, méthode de génotypage, nombre d'échantillons génotypés, prévalence HPV, génotypes identifiés et leurs proportions).

Evaluation de la qualité méthodologique

Elle a été réalisée à l'aide de l'outil d'évaluation critique du Joanna Briggs Institute pour les études de prévalence [14]. Cet outil comporte 9 critères dont les réponses oui et non codent respectivement pour 1 et 0 point. Un article a été considéré de bonne qualité lorsqu'il avait obtenu un score supérieur à 60% ou avait totalisé plus de 6 réponses positives.

Analyse statistique: le logiciel Excel® a été utilisé pour l'analyse des données.

Considération éthique: pour cette étude, l'approbation du comité d'éthique n'est pas requise car il s'agit de données anonymisées, extraites de la littérature.

Résultats     

A l'issu de cette recherche, nous avons obtenus 2668 articles pour la revue systématique. Après l'élimination des doublons et de certains articles sur la base des titres et des abstracts, 14 articles dont 2 provenant des références ont été examinés entièrement. Finalement 8 études [15-22] portant sur la distribution et le génotypage des HPV en Côte d'Ivoire ont été retenues après application des critères d'inclusion. La procédure de sélection des articles est présentée par la Figure 1 selon le modèle du PRISMA flow chart 2020 [13].

Caractéristique des études

La présente revue a collecté 8 études transversales publiées entre 2010 et 2023 en Côte d'Ivoire. La population d'étude globale était composée de 2029 femmes. Les participantes, dont le nombre variait entre 50 et 350 ont été recrutées majoritairement à Abidjan, une seule étude incluait des femmes provenant des villes de l'intérieur du pays. Au total 1451 soit 71,51% échantillons ont été génotypés (53,13% VIH + et 46, 86% VIH-). Le nombre de type de VPH ciblés par les méthodes utilisées dans les différentes études étaient compris entre 7 et 37. Dans 5 études sur 8, l'échantillon utilisé pour les tests HPV était un prélèvement cervico vaginal à l'aide de cytobrosse conservée dans un liquide de conservation. Dans les 3 autres études, il s'agissait de prélèvement vulvovaginal conservé dans une solution, de prélèvement cervico-vaginal transféré sur du papier buvard et un frottis après biopsie du col utérin. Les études inclues ont utilisé différentes approches de caractérisation des génotypes de VPH qui sont essentiellement la réaction de polymérisation en chaine (PCR) multiplex et la PCR suivie de la technique d'hybridation reverse avec des couples d'amorces variables. Les scores d'évaluation de la qualité des études sélectionnées variaient entre 60% à 90%. Le Tableau 1 présente le résumé des études sélectionnées.

Prévalence de l'infection à VPH

La prévalence globale de l'infection à VPH variait de 3,6% à 89,4% selon les études. Elle était dépendante de l'état de santé des participantes. Ainsi, concernant les femmes vivant avec le VIH (FVVIH), cette prévalence était située dans un intervalle de 39,1 à 88% chez les femmes d'âge supérieur à 20 ans et de 3,6% chez les fillettes de 11 à 16 ans. Les femmes de la population générale avaient quant à elle un intervalle de prévalence plus faible situé entre 9,73 et 51,5%. La prévalence était de 88,4% pour FVVIH et 89,8% chez les femmes séronégatives atteintes d'un cancer du col de l'utérus. La prévalence des infections multiples variait globalement de 11% à 74%. Elle était plus élevée (45,5 à 74%) chez les FVVIH comparativement à la population générale (11,3 à 71,63%). Le Tableau 2 présente les prévalences de VPH dans les différentes populations d'étude.

La distribution des génotypes

Cette synthèse des données a mis en évidence la présence de 35 génotypes de VPH dans la population féminine de CI. Parmi ceux-ci on dénombre 14 HPV à haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 68) et 21 HPV à bas risque oncogène (6, 11, 26, 40, 42, 43, 43, 53, 54, 61, 62, 64, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84). La répartition des études selon les études est présentée dans le Tableau 3. L'on a observé une variation des proportions, de l'ordre de classement et de la nature des types de VPH d'une étude à une autre et même lorsqu'il s'agissait de population ayant les mêmes caractéristiques. Cependant les VPH de types 16, 35 et 45 ont été identifiés dans la totalité des études. Les HPV de types 52, 53, 56 et 58 ont quant à eux, été identifiés par 6 études sur 8, les méthodes utilisées par les deux études restantes ne permettant pas de les détecter. Les génotypes de VPH les plus prévalant dans chaque série étaient le 16 (dans 4 études sur 8), 35 (dans 2 études sur 8), 51(dans une étude sur 8), 68 (dans une étude sur 8). Les seconds rangs étaient occupés par le VPH 18 (dans 4 études sur 8), le HPV 52 dans 2 études sur 8), HPV 16 (dans une étude sur 8), 68 (dans une étude sur 8).

Les facteurs de risque

Seulement 3 études sur 8 ont recherchées les facteurs de risque associés à l'infection à VPH. Il s'agissait de l'âge, l'éducation, le statut matrimonial, le nombre de partenaires sexuels, l'âge du premier rapport sexuel, la gestité, la parité, le nombre de CD4, les antirétroviraux utilisés, le contexte familial, rapport sexuel vaginaux, la ménarche, le types de protection durant les menstrues, la toilette vaginale, la présence de vulvite, la présence de leucorrhée, l'excision, la charge virale du VIH, le stade OMS, l'activité socioprofessionnelle, l'utilisation de préservatifs, le statut VIH, et les résultats de l'IVA/IVL. Les facteurs de risque associés à l'infection à VPH dans cette revue étaient le nombre de CD4 inférieur à 200 /mm³, OR= 2,8 (IC 95%: 1,1-8,1), le célibat, OR= 0,4 (IC 95%: 0,20-0,79) le niveau d'éducation, OR = 0,45 (IC 95%: 0,24-0,85), et la toilette vaginale, OR= 7,0 (IC 95%: 1,4 à 31, 6).

Discussion     

Pour la mise en œuvre d'une stratégie efficace de dépistage du VPH, le développement de tests de génotypage faits maison appropriés et l'évaluation de l'impact des vaccins en CI, il est nécessaire d'actualiser la prévalence et la distribution des VPH dans la population ivoirienne. Cette revue rapporte des prévalences de VPH variables selon les études recensées. Cette différence, pouvant s'expliquer par l'hétérogénéité des populations d'études (taille de la population, état de santé des participantes), complique l'estimation réelle de la prévalence nationale de VPH. Concernant la population générale, cette prévalence était comprise entre 9,73 et 51,5%. Cet intervalle est inférieur aux résultats de prévalence observés dans des métas analyses en Afrique de l'ouest (8,9 à 81,9%) et en Afrique subsaharienne (10,7 à 97,2%) avec des prévalences moyennes de 28,6% et 32,5% respectivement [11,12]. La littérature rapporte aussi des prévalences de VPH dans la population générale variables selon certains pays de l'Afrique de l'ouest: 34% au Bénin [23], 53% au Togo [24], 3,9% au Cameroun [25], 38,3% au Burkina Faso [26].

Cette synthèse a révélé des prévalences de VPH moins élevées chez les femmes ivoiriennes de la population générale que chez les FVVIH (39,4 à 88%). En effet, la prévalence du VIH dans une population accroit le risque d'acquisition de VPH. Une méta-analyse en Afrique de l'ouest a mis en évidence chez les FVVIH, une prévalence de VPH de 53,6% contre 26,5% chez les femmes séronégatives. Selon ses auteurs les FVVIH de l'Afrique subsaharienne ont 3 fois plus de risque d'être infectées par le VPH que les femmes séronégatives [27]. Les stratégies de prévention du VPH doivent donc être plus spécifiques pour les FVVIH. Il faudra intensifier la sensibilisation et intégrer le dépistage du cancer du col de l'utérus dans les soins de routine des FVVIH.

La prévalence de HPV chez les femmes portant des lésions cervicales (63,2%) ou atteintes de cancers du col de l'utérus (89,4%) était plus élevée que celle des femmes de la population générale confirmant que le HPV est la cause principale du cancer du col de l'utérus. Des prévalences similaires ont été observées dans une méta analyse en Afrique (89,5%) [28], au Ghana (89,8%) [29], au Sénégal (85,9%) [30], Cameroun (100%) [31] et au Gabon (92,4%) [32]. De l'analyse de ces différentes prévalences, il ressort qu'il y existe une proportion de femmes atteintes de cancer du col de l'utérus avec des tests HPV négatifs. Cela devrait interroger sur les possibles facteurs d'inhibition lors de la PCR, l'hétérogénéité de la distribution des HPV dans les tissus et la possibilité d'autres mécanismes physiologiques et facteurs favorisants l'apparition du cancer du col de l'utérus. Aussi la littérature fait mention de cas de cancer avec absence d'infection à HPV qui reste une piste à explorer et élucider. Certains auteurs évaluent à 3% la proportion des cancers du col de l'utérus avec absence de HPV [32,33]. Les types de HPV recensés dans cette revue étaient au nombre de 35. La distribution de ces génotypes variait selon les études et même entre les études concernant les femmes ayant des caractéristiques similaires. Selon les 3 études portant sur la population générale, les HPV les plus prévalant étaient les 16/18/35/45; 16/18/35/31; 68/52/56/35. Cette distribution de HPV dans la population générale était différente de celle retrouvée dans les pays de la sous-région comme le Bénin (52/58/51/66) [23] et le Togo (56/51/31/52) [24]. Trois méta analyses portant sur la population générale en Afrique de l'ouest ont rapporté différentes distributions de VPH 16/35/18/31 [11], 52/56/35/58 [10], 52/31/59/51 [34].

Une fluctuation intra pays de la distribution de VPH existe. Au burkina- Faso, les génotypes de VPH prédominants étaient les 52/33/59/66 à Orodara [26], les 56/66/68/51 à Tenkodogo [35], les 39/52/18/35 à Bobo Dioulasso [36]. Cette diversité peut s'expliquer par des facteurs géographiques ou génétiques. En plus de l'hétérogénéité des populations, l'on pourrait incriminer aussi la méthode de génotypage utilisée. En effet le nombre de génotypes de VPH ciblés, la capacité détecter des infections uniques ou multiples et le type d'amorce ou d'algorithme utilisés rendent certaines méthodes sont plus exhaustives et plus spécifique que d'autres. Il est cependant très important de souligner que les sensibilités analytiques et les spécificités des tests VPH varient considérablement en fonction du type et qualité de l'échantillon biologique ainsi que le type et la qualité des réactifs utilisés. L'interprétation de ces distributions en termes de nature et prédominance de génotype particulier de VPH est donc délicate. Toutefois 7 génotypes sont revenus constants à toutes les études qui les ont ciblés selon un ordre de prévalence différent. Ces génotypes requièrent une attention particulière pour l'élaboration du vaccin et des tests diagnostic spécifiques de la Côte d'Ivoire. La standardisation des méthodes de génotypage des VPH et l'assurance qualité au laboratoire pourra améliorer la comparabilité des résultats et la surveillance virologique dans la vaccination.

La distribution de VPH chez les femmes ivoiriennes atteintes de cancer du col de l'utérus concordait avec les résultats de la sous-région. Ogembo et al. [28] dans leur méta analyse ont révélé que les VPH de types 16/18/45 comptent pour 77,7% des cas de cancer du col de l'utérus en Afrique. Ces résultats sont en accord avec les distributions retrouvées dans la présente revue à savoir VPH 16/18/45/56 chez les FVVIH et HPV 16/18/45/35 chez les séronégatives. Des auteurs africains ont rapporté des résultats similaires dans leurs cohortes de femmes atteintes de cancer du col de l'utérus [25,30]. Cependant ces résultats ne concordaient pas avec ceux du Ghana (18/59/45/16) [29] mettant à nouveau en exergue la variabilité de la distribution des génotypes de VPH.

Dans cette revue la majorité des tests VPH se sont réalisés en dehors de la côte d'Ivoire. Ceci met en évidence un manque de ressources pour faciliter le génotypage et le séquençage des souches de VPH en Côte d' Ivoire. Aucune étude n'a évalué la prévalence de VPH selon les âges des patientes et très peu d'études se sont consacrées à la recherche de VPH à bas risque oncogène. Cependant ces derniers ont une importance pour les études épidémiologiques. Pour preuve, les VPH 6, 11, 42, 44 ont été retrouvés chez 8% des cas de cancer du col de l'utérus dans une série sénégalaise [25]. Dans la présente revue 9 types VPH à bas risque (11, 53, 54, 61, 70, 73, 81, 83, 84) ont été retrouvés chez les femmes ayant des lésions précancéreuses.

A ce jour, six vaccins prophylactiques contre le VPH ont été homologués. Les bivalent contenant les VPH 16,18 (Cervarix, Cecolin, Walrinvax), le tétravalent incluant les VPH 6, 11, 16, 18 (Gardasil, Cervavax) et le nonavalent contenant les VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (Gardasil 9) [4]. Le vaccin utilisé actuellement en Côte d'Ivoire est le Gardasil 4. Les types couverts par le Gardasil 9 sont retrouvés en Côte d'Ivoire. Cependant le VPH 35 retrouvé dans toutes les études et certains types comme les VPH 52 et 68 prédominants dans plusieurs études de cette revue ne sont pas inclus dans le vaccin. Ainsi il est important que chaque pays identifie de les génotypes de VPH prédominants afin d'apporter des preuves scientifiques pour l'élaboration d'un vaccin approprié. Ceci passe par des études des études multicentriques incluant des femmes représentatives de la côte d'Ivoire à l'aide de méthodes standardisées. Ces études doivent tenir compte distinctement de la stratification selon l'âge, la cytologie ou l'histologie cervicale normale ou non et les différents grades de lésions. Cela permettrait de déterminer la prévalence harmonisée de VPH en Côte d'Ivoire et une distribution plus juste.

Les facteurs de risque associés à l'infection à VPH sont le niveau d'éducation, la toilette vaginale, le statut marital et le nombre de CD4 < 200 cellules/mm³. Tous ces facteurs de risque, hormis la toilette vaginale ont fréquemment été évoqués dans la littérature [37,38]. La prévalence de VPH chez des fillettes n'ayant pas eu de rapports sexuels suggèrent que les rapports sexuels avec pénétration ne constituent pas la seule cause de l'infection à VPH. Une étude approfondie de ces facteurs par la réalisation d'étude longitudinale pourrait permettre de d'identifier les facteurs de risque spécifiques et affiner les campagnes de sensibilisation pour la prévention de l'infection à VPH.

Limites

La littérature grise n'a pas été consultée. Elle aurait pu nous apporter des informations pour enrichir notre revue. Aussi l'absence d'étude provenant de toutes les régions de la Côte d'Ivoire, des populations n'a pas permis d'apprécier la cartographie réelle du fardeau de VPH en CI.

Conclusion     

Dans cette revue la prévalence de VPH variait selon l'état de santé des participantes. Le VPH 35, non contenu dans le vaccin nonavalent, mérite une attention particulière dans le programme ivoirien de vaccination et le dépistage du cancer du col utérin basé sur le VPH. Des données supplémentaires provenant d'autres régions du pays sont nécessaires pour une cartographie nationale des génotypes du VPH en Côte d' Ivoire. A défaut, un vaccin incluant de manière exhaustive tous les HPV à haut risque serait la meilleure alternative.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Ella Christelle Brou a contribué à la conception de l'étude, à la collecte des données et à la rédaction du manuscrit. David Téa Okou a contribué à la conception de l'étude et à la révision critique du contenu du manuscrit. Pulchérie Christiane Kiki-Barro a contribué à la révision critique du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figure     

Tableau 1: résumé des études

Tableau 2: méthodes de génotypage et prévalence des virus du papillome humain

Tableau 3: répartition des génotypes de virus du papillome humain identifiés selon les études

Figure 1: organigramme pour l'identification des études pour la revue systématique

Références